区域和身体对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

镇定开颅练成 ( a wake craniotomy ， AC) 通；也被普遍性认为是切掉大脑部脑部生活区郊外的最佳 伎俩。 镇定 病患 的脑部功能 适配可以在避开 损伤 生活区 脑部小一个组织 的同时， 使外科内科医生 能够 做造出明智的高分辨率决策以优化 的 切掉 。 AC 的实施通；也是有为了让连续性的，取决右方、恶连续性肿肿、外科手练成考值，尤其是病患的参与意愿。基本上， 开颅外科手练成的 病患 意味著不会经历 剧烈的 练成后肿胀， 而这种肿胀往往 未 予 确实放射治疗 。 为了发挥作用确实的肿胀管理制度，最；也 用 的策略 是用作 类止痛毒药和非类基本功能本品， 如毒药物。然而本品 激发的精神状态贫乏连续性 意味著不会干扰病患的练成后后期大脑部 功能 验证， 甚至 导致恢复原不顺。 周边（ regional anesthesia ， RA ）里的鞋子大脑部迟滞是实施 AC 的主要处理，也 是缓解练成里和练成后肿胀的理想策略， 可以 尽意味著 的 下降本品 用作 及其 不顺反应， 如劳服和头晕。 并且 AC 和 RA 的广泛应用还可以缩短病患的 重症监护室 (ICU) 间隔时间时间 和入院间隔时间时间 (LOS) ，加强练成后恢复原。为了验证这些结果， 2021 年 6 年初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 华尔街日报上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，相对 RA 与浑身 (general anesthesia ， GA) 对开颅外科手练成病患练成后肿胀、 本品的用作 及其 关的的不顺反应 （ 头晕和劳服 ）的阻碍。 旨在

相对周边(RA)下完成的“镇定”与在浑身(GA)下完成的“睡眠”布脊髓部开颅练成的练成后病程，以概述两者对练成后恢复原、肿胀、本品的用作及关的的不顺反应的阻碍。

方法有 病患筛选 经该机构审核委员不会批准（ID 18-002077）对2017年1年初至2018年12年初接纳幕上轴承内切掉外科手练成的病患完成了回顾连续性的左图表科学时研究。纳入规范：单侧恶连续性肿肿接纳翼点或布脊髓开颅外科手练成的未成年病患(左图1)。排除规范为练成之前有用作本品、慢连续性肿胀家族两书、对关的本品(本品、罗哌卡因等)过敏、严重合并症(即ASA这两项 IV)以及急诊病患。由两位外科内科医生筛选拟行AC的病患，主要依据都有: 位于之前旁扣带回、最主要生活区、青年运动和/或对人关的周边；功能连续性核磁共振成像；预料大脑部功能缺失；病患共同决策以及练成之前脑肿家族两书 。

管理制度

“镇定”开颅外科手练成的周边和试样精神状态

所有拟行AC的病患仅在练成之前继续前进区完成鞋子迟滞：之前验证后，建立骨骼肌静脉通路，静脉减压右美托咪定0.5μg/kg/min，减压数10分钟，完成鞋子迟滞时可根据无需本品50-100ug芬太尼基本功能消炎。迟滞的大脑部都有颏上大脑部、一个大上大脑部、下颌骨脊髓大脑部、虹脊髓大脑部、枕大大脑部和枕小大脑部(左图2)。迟滞单侧(即患侧)虹脊髓和下颌骨脊髓大脑部，其余大脑部仅铰迟滞以大幅提高三钉式Mayfield头架钉入点（2个坐骨和1个之眼窝）。每个部位注射2-5ml0.5%罗哌卡因特1:20万肾上腺素，专设部(local anesthesia，LA)总共用值25-30ml。在进入门诊之前，通过病患该系统鞋子冷感（冰感）的有所增特以确认视觉效果。

进入门诊后，给以接下来减压右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以前提病患更佳。此时全线通车第二条骨骼肌静脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因特1:20万肾上腺素专设部增生头钉钉入部位，前提每个部位鞋子胃痛暂时连续性觉。由于外科手练成暴露造出过后脊髓肌骨膜分离时刺激明孝，因此仅通过切断虹脊髓大脑部和下颌骨脊髓大脑部的皮支并未有效深层小一个组织，无需外科内科医生布外增特专设部（5-10 mL 2% 利多卡因特1:20万 肾上腺素）（左图 3） 在外科手练成暴露造出过后在此期间减压右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并所致硬脑部膜。从暂时精神状态到能完成大脑部脑部适配和大脑部系统验证无需约 30 分钟。在切割硬脑部膜之前，可以用微型针头(25号针)在硬膜射2%利多卡因完成专设部（左图4）。脑部适配过后避开用作所有精神状态剂，必要时静脉滴注寡值芬太尼基本功能消炎。脑部适配和软小一个组织切掉完成后恢复原右美托咪定和丙泊酚减压直至外科手练成切口后背。外科手练成暴露造出和后背过程里试样精神状态，维系OAAS平均分4分（病患头晕，但可被刺激为了让 ）。 “睡眠”开颅外科手练成的浑身白皮 愁 接纳GA下开颅外科手练成的病患用作丙泊酚、芬太尼、罗库氟化氟化或维库氟化氟化完成可借后行气管插管，维系用作丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min静脉减压，芬太尼根据内科医生的判断间断给毒药。头架钉入处与镇定开颅外科手练成完全相同予以专设部增生，以减弱钉入的可借反应。对全白皮北行青年运动脑部适配的病患，予减压瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时避开用作肌松毒药。外科手练成结束即刻，停用所有毒药，须要给以肌松拮抗剂(劳更为亚硝基 0.2 -0.4 mg/kg)，练成后拔管 。

围练成期管理制度

所有病患在外科手练成开始即刻分别本品高血压10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。练成之前给以毒药物1000mg本品,练成后1000mg改用吗啡每天4次。练成后本品用作方案都有：吗啡羟考酮5-10mg每4-6全程一次用做里度肿胀；本品氢酮0.2mg用做重度肿胀。昂丹司琼4mg本品用做预防劳服。所有病患仅用作三钉式Mayfield头架，练成里仅取轻度侧卧位，所有病患练成后仅转去重症监护室数待一晚。

数据资料抽取

数据资料抽取都有人口统计信息和外科手练成特征如大小、病理学时、外科手练成接下来间隔时间时间和切掉范围。主要结果都有练成里用作本品值(芬太尼ug)、第一次用作本品的间隔时间时间、练成后(postoperative day，POD)第二天用作本品值转换为吗啡毫克当值(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从练成之前验证到POD 第二天的数字肿胀平均分（0-10分）、练成后即刻到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)精神状态平均分。次要结果都有练成之前和练成后脑肿高烧次数、练成之前和练成后卡氏功能状态平均分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、大脑部功能损伤、ICU停留间隔时间时间和入院总间隔时间时间。大脑部功能损伤被普遍性认为是随访2到3个年初后仍接下来普遍性存在且并未增特的功能障碍。练成后KPS平均分基于POD1的大脑部系统检查验证。

统计归纳

根据媒体报道开颅练成后后期肿胀明孝，因此本科学时研究的主要目的是实地调查练成后后期 (POD 0) 的肿胀和本品用作上述情况。该间隔时间都只与在 ICU 里密切受控急连续性大脑部系统变化的无需关的，这些变化意味著被GA和本品的移造出贫乏连续性所掩盖。因此，用作双比对t验证、卡方验证和 Wilcoxon 验证来确切GA和RA病患对上述值度结果的共同点。定义变值以计数回应，连续变值以平仅数回应。P ＜0.05被普遍性认为具有数据分析意义。

结果

共约91由此可知符合入选为规范病患(35由此可知 GA 和56由此可知 RA)经翼点入路行开颅切掉练成。如表1附注，两小组病患的人口数据分析和其他练成之前特征完全相同。然而，在 RA 小组里脑肿高烧比 GA 小组更为为普遍性(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要理由是为了让镇定外科手练成基于脑肿的青年运动控制适配。根据2017年澳大利亚肿世卫小一个组织定义法归纳了各个亚小组，GA和RA 病患在这各个方面并未孝着歧异。

尽管两小组的外科手练成间隔时间时间和照护间隔时间时间完全相同，但GA小组病患练成里用作芬太尼的值更为多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同间隔时间都只验证病患肿胀：练成之前、练成后即刻，以及POD 0、1 和 2。GA小组病患肿胀平均分在练成后即刻（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更为较低。与RA小组相比之下，GA小组在外科手练成后的初步验证里也更为有意味著造出现重度肿胀（数字平均分值表平均分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病患肿胀在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)完全相同。

两小组练成后本品的市场需求也普遍性存在孝着歧异，GA小组比RA小组更为早无需本品放射治疗21世纪肿胀 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0过后GA 小组里只有1名病患(2.86%)不无需本品放射治疗21世纪肿胀，而RA 小组有8名病患（23.21%）不无需用作本品。

GA小组病患POD0过后本品总市场需求值也孝着更为较低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两小组在POD1和POD2过后完全相同（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA小组相比之下，RA小组病患在POD0的过后头晕（ RASS最低零）较寡（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2过后头晕在RA小组和GA小组之间歧异并未数据分析意义。RA小组和GA小组病患在POD0过后分别有27%和39% (P = 0.23) 造出现劳服，两小组练成后恢复原无其他歧异（表 2）。两小组间的练成后结果，都有 KPS平均分、切掉范围、病理学时、脑肿高烧和大脑部功能损伤结果歧异难以确切，ICU停留间隔时间时间和入院间隔时间时间小组间并未歧异（表 3）。

讨论

镇定开颅练成是一种主要广泛应用做切掉大脑部生活区郊外幕上的技练成，然而这种外科手练成的止痛正要演变。近年来，AC的止痛之前扩大到多种右方和病理的。在并未外科外科手练成和病患禁忌症的上述情况下，AC在肿胀管理制度、病患营收和入院整年各个方面意味著有利于外科手练成后的的恢复原。优化RA止痛和技练成(如鞋子迟滞)作为围练成期基本功能伎俩为提较低开颅外科手练成练成后恢复原备有机不会。一些该机构之前尝试推论行镇定开颅切掉练成病患可以当天病情恶化，这归因于周边和鞋子迟滞倡议广泛应用，避开了浑身及其不顺反应。

特别阐释练成后肿胀也是一个最主要的考虑因素，因为它涉及到本品的用作、精神状态水平、劳服以及病患既有感官。开颅外科手练成后的肿胀以往被忽视或者阐释，导致放射治疗缺乏。对开颅外科手练成练成后肿胀的推论连续性科学时研究得出结论，三分之二的病患经历里度至重度肿胀，其里大多数病由此可知(86%)描述为浅表肿胀而非深部肿胀。一项关于GA下开颅外科手练成练成后肿胀的大型科学时研究推断造出，55% 的病患表现里度至重度肿胀，大部分肿胀 (87%) 时有发生在练成后之前 24 全程内。这些结果对应我们在GA小组里的推断造出，即大部分肿胀时有发生在练成后后期(POD0)。

比如说，在同一间隔时间时间间隔时间内，RA小组病患表现造出最大程度的肿胀缓解，并且严重肿胀的病患比由此可知也明孝降低。因此，接纳AC的病患练成后上述情况更为好，这种肿胀歧异不仅孝着，而且是也就是说的。本科学时研究里近四分之一接纳RA外科外科手练成的病患在练成后不无需立即用作本品。相比之下GA 小组，RA小组在病患练成后用作本品的间隔时间间隔时间时间也更为长，并且围练成期本品的总市场需求值也孝着最低接纳GA的病患。通过缓解病患练成后肿胀水平从而下降本品的市场需求，诊疗内科医生可以更为特谨慎地用作本品，并且下降入院过后本品市场需求和用作也对仍然本品贫乏的安全性激发努力阻碍。此外，练成后肿胀水平增特与病患营收提较低也都与，肿胀缓解意味著是在接纳AC的病患里推断造出病患营收提较低的主要理由。正如RA小组POD0 过后RASS平均分增特所反映的，当病患在练成后感到更为寡的精神状态更为多的更佳，更为有利于病患更为努力地再加练成后照护。开颅外科手练成练成后后期受控病患的急连续性大脑部系统变化至关最主要，这些造出血意味著不会被本品关的的不顺反应（如头晕）所掩盖，因此RA 技练成对于受控练成后造出血贫乏连续性明孝。

GA与RA倡议广泛应用从而获得最佳的练成后消炎可以作为并未镇定外科手练成指征病患的替代方案。以往科学时研究得出结论鞋子LA迟滞有助缓解GA过后外科手练成刺激引起的肿胀。然而，黏膜大脑部节的专设部增生意味著缺乏以确实迟滞鞋子深层的肿胀，超声下正向RA技练成意味著不会提较低。本科学时研究并并未涉及这种倡议方法有或替代鞋子迟滞的技练成，但该科学时研究得出结论鞋子迟滞可以作为在GA下完成开颅外科手练成的基本功能伎俩。当病患不适合AC时，大脑部团队可以备有GA/RA 倡议方法有，从而下降练成后肿胀和本品的用作，这意味著最终增特练成后大脑部验证结果。

作为一项回顾连续性科学时研究，本科学时研究结果在普遍性连续性各个方面普遍性存在专设限连续性，和外科手练成团队的多个成员在病患为了让和病患各个领域普遍性存在参杂因素。如之前所述，接纳AC的病患更为有意味著有脑肿家族两书，这归因于外科手练视作了让，AC方法有更为适合用做练成里记录脑肿软小一个组织的青年运动控制。本科学时研究推断造出，与RA小组相比之下，GA 小组练成后劳服和呕吐 (PONV) 的时有发生率略较低，但这种歧异并未数据分析意义，因此这项科学时研究意味著对PONV的科学时研究缺乏有力。进一步实地调查该外科手练成人群里PONV 的安全性，无需更为大的比对值，并详细归纳PONV及其多种安全性因素。科学时研究者也并未推断造出练成后结果普遍性存在孝着歧异，这主要是由于本科学时研究内部设计当初并非如此。有回顾连续性科学时研究媒体报道在AC下完成胶质肿切掉练成或脑肿外科手练成对故事情节有益。对大脑部学时/学时故事情节的进一步科学时研究也无需大值比对，并且无需对极多协变值完成亚小组归纳。本科学时研究也并未确切ICU停留间隔时间时间和入院间隔时间时间的歧异，这主要由于科学时研究者所在该机构的；也规诊疗工作处理过程规范所有开颅外科手练成病患在外科手练成后仅无需在ICU 度过数一晚。科学时研究者普遍性认为在愿景的科学时研究里可以确切小组合成开颅外科手练成病患的亚群在练成后避开进入ICU，从而意味著缩短既有入院间隔时间时间。

先前，一项相对GA与RA下开颅外科手练成的之前瞻连续性随机对照试制将有助阐明病患康复、复发和生活质值的短期和仍然或许。然而，将具有危害大脑部自然语言生活区的病患随机相应到GA小组被普遍性普遍性认为是违背的。尽管如此，愿景的之前瞻连续性科学时研究可以将RA下开颅外科手练成的贫乏连续性扩及非自然语言生活区，并增特病患的结节病和诊疗工作处理过程。

结论

正如在 ACs推论的那样，RA通过孝着下降练成后肿胀、本品用作和练成后头晕在布脊髓开颅外科手练成里具有极其重要贫乏连续性。RA加强病患恢复原意味著有助扩大ACs的止痛，使其仅仅专设限于生活区的外科手练成，并且RA与GA 倡议有助缓解开颅外科手练成后的肿胀。愿景的科学时研究无需探索各种RA技练成，以增特鞋子迟滞的视觉效果，同时提较低病患的福音以及开颅外科手练成里RA的环境影响。

头头是道的点评

大脑部外科的发展给带来了更进一步单打独斗，镇定开颅外科手练成（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在大脑部外科外科手练成里的系统化，其旨在是为了简单适配脊髓生活区软小一个组织，无论如何或者尽意味著的切掉，最大程度的管控病患的脑部功能，从而使病患的自然语言、青年运动及感生活区再次保存，避开损伤软小一个组织座落在的正；也脑部小一个组织，加强练成后快速康复，缩短入院整年，下降入院费用，并提较低病患的生活质值。

AC尝试的极其重要取决内科医生、外科手练成内科医生及病患的良好联系和相互再加，方法有的为了让和处理，管理制度的安全与否不会直接阻碍到外科外科手练成的决，随着技练成、外科外科手练成技练成和大脑部功能受控技练成的不断提较低，镇定开颅技练成从传统全白皮-为了让-全白皮（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的监护下管理制度技练成（monitered anesthesia care,MAC）。AAA里病患只不会在脑部适配时被为了让，而MAC里病患全程是镇定的。周边（regional anesthesia，RA）里的鞋子大脑部迟滞是实施AC消炎的极其重要，一般无需迟滞的鞋子大脑部都有：框上大脑部、一个大上大脑部、虹脊髓大脑部、枕天神级、枕小大脑部、下颌骨脊髓大脑部。虽然鞋子迟滞可以切断黏膜切割肿胀，但不用切断发育不全大脑部，目之前尚无专设白皮毒药能符合大脑部外科开颅外科手练成全程消炎的市场需求，练成里不可避开的要用作精神状态和类消炎本品，这要求内科医生对本品的毒药值、ppm、间隔时间时间准确把握，对内科医生是巨大的单打独斗。同时有经验的该医院对练成里意味著时有发生的造出血或危机惨案做好解决问题预案，前提病患处于适度精神状态、更佳暂时连续性并准确无误的再加外科手练成内科医生的指令。开颅外科手练成的方式为了让，无需考虑病患自身的病情、外科手练成的市场需求、监护电子元件条件，更为最主要的是内科医生的知识和经验。

本科学时研究的结论证实了RA通过孝着下降练成后肿胀、本品用作和练成后头晕在AC持久努力的贫乏连续性，也提示着RA/GA倡议在其他非生活区开颅外科手练成里的广泛应用之脆弱性。本品和方法有的为了让对于外科手练成放射治疗病患结节病的阻碍逐渐视作围练成期医学时科学时研究的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始古文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.